药物洗脱支架阶段

    

    尽管与BMS相比，DES在稳定型心绞痛的患者中并不能减少死亡或者心肌梗死的风险，但是，DES能明显减少再狭窄的发生率，使其在LMCA PCI中显示了希望。

    Khattab等报道了德国Cypher注册研究的结果。该研究共纳入6　755例患者，82例无保护LMCA病变和118例有保护LMCA病变患者接受了SES置入。术后6个月，无保护和有保护LMCA组全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血供重建累计联合发生率分别为14．1%和13．1%（HR＝0．81，P＝0．8），两组远期（平均32．2个月）病死率和（或）心肌梗死发生率分别为11．8%和20．2%（P＝0．2），均无显著性差异。

    LMCA DES置入术的晚期支架内血栓形成也是影响患者预后的重要危险之一。最近，Chieffo等报道了一个多中心的注册研究结果。该研究共入选731例择期无保护LMCA PCI（置入SES或PES）的患者。在（29．5±13．7）个月的随访期间，共有4例（0．5%）发生了明确的支架内血栓形成，2例急性，1例亚急性，1例晚期支架内血栓形成，无1例发生晚晚期（very late）支架内血栓形成。所有的患者均从事件中存活。有3例发生了高度可疑的（probable）支架内血栓形成。因此总共7／731（0．95%）患者发生了明确或者高度可疑的支架内血栓形成，并且这些患者在发生事件时均坚持服药双联抗血小板治疗。20例（2．7%）发生了可疑的（possible）支架内血栓形成（8例晚期，12例晚晚期）。该研究表明，LMCA病变的DES置入术具有较高的安全性，仅有约0．95%的患者发生了明确的或高度可疑的支架内血栓形成。

    LMCA DES置入术后的支架内再狭窄是影响患者预后的另外一个重要因素。尽管相对于BMS，DES可明显减少支架内再狭窄的发生率，但是，目前有关LMCA DES置入术的研究均缺乏长期随访资料。因而，其疗效仍为许多医师所质疑。在2004-2006年，有7个不同的研究报道了在总共599例患者中应用DES治疗LMCA病变的疗效，但是每个研究病例数均较小（50～130例患者），并非所有的患者接受了造影随访（仅有1个研究造影随访率为100%），而且随访时间相对较短（平均11个月），有4个研究还缺乏对照组比较。有研究报道116例LMCA病变患者接受DES置入术，在18个月随访时无1例患者发生死亡，85%的患者在术后6个月接受了造影随访，再狭窄率达到了13%。在惟一1项所有患者均接受造影随访的研究中，再狭窄在3个月时即达34%，而到9个月时则高达44%。这些研究在报道再狭窄率上的差异，不仅反映了患者选择、PCI技术和造影随访比例和时间的差异，同时，更为重要的是反映了远端或分叉病变在患者中比例的差异。Valgimigli等的研究证实了远端LMCA分叉病变是PCI术预后不良的关键危险因素。他们报道，在平均18个月的随访期间，远端LMCA PCI患者发生主要心血管事件的比率是LMCA其他部位的3倍（30%vs　11%）。

    Biondi-Zoccai等报道了一项有关无保护LMCA DES置入术的荟萃分析，该分析共入选16项随访时间＞6个月、例数＞20例的研究，总共1　278例入选。这些研究均为非随机、对照研究，研究的主要终点为随防终点时的MACE（包括死亡、心肌梗死和TVR）。研究显示，在DES治疗LMCA病变的患者中，在最长的随访时间点时，MACE发生率为16．5%（11．7%～21．3%），病死率为5．5%（3．4%～7．7%），TVR为6．5%（3．7%～9．2%）。比较DES与BMS的研究显示，相对于BMS，DES的MACE优势比（odds ratios）为0．34（0．16～0．71）。比较DES与CABG的研究显示，DES相对于CABG的MACE和卒中合在一起分析的优势比为0．46（0．24～0．90）。荟萃回归分析显示病变部位是预测MACE（P＝0．001）和TVR（P＝0．020）的独立危险因素，而患者自身的危险因素则是预测死亡的主要危险因素（P＝0．027）。因此，该研究提示，在中短期随访的临床研究中，无保护LMCA PCI治疗在某些选择性的患者显示了良好的效果。但是，Biondi-Zoccai等也提醒，鉴于这些研究的内在缺陷以及DES相关的支架内血栓形成的风险，随机研究评价DES在无保护LMCA PCI中的长期疗效仍然值得期待。

    最近，Meliga等报道了迄今为止随访最长的无保护LMCA DES置入术的研究结果（DELFT研究）。他们回顾性分析了2002年4月至2004年4月期间，接受无保护LMCA DES置入术的358例，所有的患者均接受至少3年的随访。研究显示，手术成功率为89．6%，3年后，在总体研究人群中，无MACE生存率为73．5%。9．2%患者发生心脏性死亡，再梗死率、TLR、TVR的比例分别为8．6%、5．8%、14．2%。在2例患者中出现了明确的支架内血栓形成（1例在手术当日，另1例在439天）。在择期PCI患者中，3年无MACE存活率为74．2%，病死率、再梗死率、TLR、TVR发生率分别为6．2%、8．3%、6．6%和16%。在紧急PCI患者中，3年无MACE生存率为68．2%，病死率、再梗死率、TLR、TVR发生率分别为21．4%、10%、2．8%和7．1%。因此，Meliga等认为，无保护LMCA PCI常规置入DES的长期随访结果是令人满意的。

    糖尿病是影响PCI预后的重要危险因素，但糖尿病患者的无保护LMCA PCI治疗的长期效果并不清楚。最近，Meliga等还报道了DELFT研究在糖尿病亚组人群的结果。他们自2002年4月至2004年4月，入选了择期无保护LMCA病变DES置入术的糖尿病患者100例，非糖尿病患者193例。所有的患者均随访至少36个月。3年的随访结果显示，糖尿病患者和无糖尿病患者两组间心脏性死亡、心肌梗死、TLR和TVR发生率无显著性差异。但是，调整其他干扰因素后的无MACE（包括心脏性死亡、心肌梗死和TVR）在糖尿病组为63．4%显著低于非糖尿病组的77．6%（P＜0．001）。将糖尿病患者分为胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病的亚组分析显示，胰岛素依赖型糖尿病患者的无MACE生存率显著低于非糖尿病患者，而非胰岛素依赖型糖尿病患者则较非糖尿病组无显著性差异。该研究提示，在糖尿病LMCA病变这样一个高危的人群，现有的DES置入术的临床疗效仍不理想，有待于进一步改善，选择PCI治疗尤其需要严格把握适应证。

    尽管有越来越多鼓舞人心的有关LMCA DES置入术的研究不断地被报道，但我们必须清醒地看到，LMCA DES置入术费用还较为昂贵，而且我们必须要时时提防远期支架发生各种并发症的风险。Price等和Palmerini等提醒，由于LMCA再狭窄常常是无症状的，因此，PCI术后必须进行系列造影随访。Baim等也强调了PCI术后随访造影的重要性，否则因无症状性再狭窄造成的晚期死亡率将大大增加。