本节热门考点
1.伤口的判断：根据伤口的大小、深浅，确定伤口分类情况、伤口清洁、污染伤口和感染伤口，以便选择处理方法。
2.影响伤口愈合因素包括伤口感染、创伤范围大、局部血液循环障碍、营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下和并发症等。
3.火器伤的治疗：火器伤的全身治疗与一般创伤相同，主要是全面了解伤情，积极防治休克，维持呼吸、循环的稳定。局部治疗主要是尽早清创，充分显露伤道，清除坏死和失活的组织，清创后不宜一期缝合，因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。此时应保持伤口引流通畅3～5天后，酌情行延期缝合。同时，应积极抗感染和支持治疗。
一、概论
（一）分类
1.按致伤原因分 锐器→刺伤、切割伤，钝性暴力→挫伤、挤压伤，子弹、弹片→火器伤，高压高速气浪→冲击伤，擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等。
2.按受伤部位、组织器官分
（1）按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤。
（2）进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。
3.按伤后皮肤是否完整分 闭合伤（挫、扭压、震）、开放伤。
4.按伤道的形态分 切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤。
5.按是否穿透体腔分 穿透伤和非穿透伤。
（二）创伤的诊断、伤口的判断
1.病史询问 受伤的情况、伤后的表现及演变过程、伤前情况。
2.体格检查 全身情况、局部检查、开放性损伤的检查。
3.辅助检查 实验室常规检查、穿刺和导管检查、CT和B超检查。
4.伤口的判断 注意开放伤口的大小、深浅，确定伤口分类情况、伤口清洁、污染伤口和感染伤口，以便选择处理方法。
（三）清创术
1.先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤。
2.去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗。
3.常规消毒铺巾。
4.沿伤口切除创源皮肤1～2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开。
5.由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖。
6.彻底止血。
7.再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗。
8.彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但缝合不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。
（四）急救及治疗
1.首要的是抢救生命
2.优先抢救的急症 有心搏骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。
3.具体措施为ABC（表23-3）
表23-3 “ABC”及其处理
4.急救注意事项 ①积极稳定的情绪，紧张有序的工作；②不可忽视沉默的伤员；③防止抢救中的再损伤；④防止医源性损害。
5.创伤的治疗原则
（1）一般处理：①体位和局部制动；②预防和治疗感染；③维持体液平衡和营养代谢；④镇痛镇静和心理治疗。
（2）闭合伤的处理
①软组织挫伤：早期局部冷敷，中后期温敷和理疗。
②骨折和脱位：复位、固定。复位分手法复位和手术复位。
③胸腔和腹腔内脏器伤：血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。
④头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水药治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需紧急开颅手术处理。
（3）开放伤处理
①清洁伤口：清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。
②污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。
③感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、脓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。
④存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不伤及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。
伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。
一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。清洁伤口和部分污染伤口。
二期愈合是指开放的伤口经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。
⑤创伤治疗的目的是既要达到组织恢复，又要恢复生理功能。
⑥结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。
不同部位创伤的清创时间不同：一般而言，伤口应在伤后8小时内行清创术，如手部创口清创。有些伤口，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长也应行清创缝合术，非重要血管可结扎；清创完成后应根据情况缝合伤口；超过12小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝合，可行延期缝合；若伤口污染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理；面颈部血运丰富，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长，即使伤后24小时，清创效果仍多满意，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，须按感染伤口处理。
（五）影响伤口愈合的因素
1.局部因素中主要是伤口感染和创伤范围，局部血液循环障碍和处理失当。
2.全身因素中主要是营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下和全身并发症等。
二、火器伤
（一）特点
火器伤是以火（炸）药为动力发射的投射物所引起的损伤。通常情况下，组织损伤重、范围大、易感染。致伤来源于两种作用力：①前冲力可直接击穿或切割其路径上的组织而形成原发伤道；②侧冲力可使组织形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的瞬时空腔，此空腔可挤压和牵拉周围组织而形成挫伤区。火器投射物动能大，易造成复杂的伤道和多部位、多器官损伤。
（二）治疗
1.初期处理
（1）询问受伤经过，查阅伤情记录，检查全身及伤处。复杂伤情及大批伤员处理时要分轻重缓急，合理安排。
（2）积极防治休克：消除病因，输血补液，纠正呼吸，尽早手术。
（3）防治感染：早期、足量、有效地给予抗生素和尽早使用破伤风抗毒血清。
（4）清创。
2.清创原则 绝大多数火器伤应做清创术。不做清创的只有浅而小的切线伤和点状小弹片伤，出入口都很小的软组织贯通伤，和无开放性气胸或仅有少量血气胸而无严重内脏损伤的胸部贯通伤三种情况。
①伤后清创越早越好。
②严格无菌原则。
③切口要够大，清创要彻底。
清创后伤口一般不作一期缝合，但头、胸、腹及关节的伤口应封闭其体腔，同时引流。
3.二期处理 分延期缝合和二期缝合。
（1）延期缝合（延迟初期缝合）：在清创处理后4～7天，伤口已有少量的肉芽组织形成，如果肉芽新鲜清洁、均匀，没有过多的渗液或脓液积聚，周围组织无明显的炎症现象，可将伤口缝合。
（2）二期缝合：伤口已发生感染，或由于其他原因，错过了延期缝合的时机，此后所施行的伤口缝合称为二期缝合。
①早二期缝合：在初期清创处理后8～14天进行。
②晚二期缝合：在初期清创处理14天后进行。
