冠状动脉的分布与功能

    

    一、冠状动脉的分布

    （一）冠状动脉分布及特点

    冠状动脉共有3支：2支位于心脏左侧，1支位于右侧。从主动脉根部的左、右冠状窦部发出，分为左、右冠状动脉，左冠状动脉有2～4cm长的总干，称为左主干冠状动脉，然后分为前降支和回旋支（图2－2）。冠状动脉的畅通保证了心肌的供血，也保证了心肌的氧需。由于冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当心脏舒张时，心脏方能得到足够的血流，这是冠状动脉供血的特点。因此，舒张压的高低影响着冠脉血流的灌注。冠状动脉虽细小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。

    

图2－2　冠状动脉示意图

    （二）冠状动脉分支走向与营养心脏部位

    可以从心脏的不同部位了解冠状动脉的分支血管。

    1．右心房、右心室　由右冠状动脉血管供血。

    2．左心室　其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左心室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左心室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉（右优势型），供应范围包括左心室下壁（膈面）、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。

    3．室间隔　前上2／3由前降支供血，后下1／3由后降支供血。

    4．传导系统　窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血。所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。

    二、冠状动脉功能

    心脏是供应全身血液非常重要的器官，心脏本身同样也需要足够的血液供应，以满足代谢的需求。在静息状态下心脏是机体耗能最多的器官，心肌不停地收缩和舒张消耗大量的能量，因此，血液必须为心脏提供大量氧气。冠状动脉是营养心脏的血管，为心脏提供足够的血液和氧气。

    （一）冠状动脉生理解剖特点

    1．有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换　冠状动脉在心脏收缩时血流暂时停歇，舒张时快速灌注，血流量改变幅度较大。左右冠状动脉像树枝一样，逐渐分支，其小分支深入心肌层供应血液。入心肌的毛细血管密度很高，约为2　500根／mm2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。心壁的冠状动脉进入心肌内，管径细小，比火柴梗略粗，有着喷嘴样的功能，这些解剖结构特点和血流动力学因素，使它们易发生动脉粥样硬化。

    2．冠状动脉血流量的调节　休息状态时，冠状动脉的血流占心排血量的4%～5%。剧烈运动后，可增加至10%以上。冠状动脉的血流量随心脏搏动而有周期性改变，以舒张中期流速最快，并随主动脉血压的高低而有所改变，冠状动脉口径如有进行性缩小，血流量就减少，心肌出现不同程度的缺氧。其他影响冠状动脉血流量的因素为血氧含量、血液黏稠度和温度。血氧饱和度的降低将使心肌血管扩张，而增加血流量。严重贫血时，血液黏稠度减低，冠状动脉血流量也增加，体温下降时也可增加冠状动脉血流量。

    3．冠状动脉储备能力　心肌耗氧占全身氧摄入量的9%。休息状态时，心肌大约需要300ml／min的血液供应，而当强体力劳动时，则血液供应量需要增加到2　000ml。体内各组织对血中含氧使用率一般为15%～25%，而心肌则高达65%～75%。当心脏新陈代谢增加时，冠状动脉血流量必须增加，以适应氧耗量的增加。当冠状动脉阻塞时，便不能满足心肌的血液供应，因而造成心肌缺血、缺氧引起心绞痛。心肌在缺氧情况下释放去甲肾上腺素等儿茶酚胺，可使仅存于心肌的氧、糖原、葡萄糖、三磷腺苷等明显下降，酸性代谢产物如乳酸等迅速增加，造成心肌缺氧性损伤。正常心脏的冠状动脉储备能力很强，在机体剧烈活动时，靠冠状动脉扩张、心肌收缩力增强、心率加快、血压升高等措施可使冠状动脉血流量增加6～7倍，向心肌提供更多的氧气。

    （二）冠状动脉的侧支循环

    1．冠状动脉的侧支循环　冠状动脉之间，有丰富的吻合支或侧支。冠状动脉的某一根较大的血管分支被突然阻塞后，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗死。但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，其侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。血液还可以通过侧支流动，以保持阻塞血管远端的心肌血液供应，这就叫做冠状动脉的“侧支循环”。

    2．影响侧支循环形成的因素

    （1）冠状动脉阻塞发展的速度：病理生理学最新研究证实，冠状动脉粥样硬化逐渐加重时，局部缺血也日益明显，从而使吻合支的血管发生扩张，血流量增加，以补偿缺血心肌的血液供应，从而建立了该部位的侧支循环。如果冠状动脉突然闭塞，侧支循环就不能形成，从而导致心肌梗死。

    （2）冠状动脉闭塞的部位：若冠状动脉闭塞的部位是其开口处或是近端，则主要血流中断，远端的侧支也就成了无源之水。

    （3）冠状动脉堵塞后相邻动脉是否发生了闭塞：如果相邻动脉也发生了闭塞，就失去了形成侧支循环的条件。

    3．侧支循环的生理特点　冠状动脉粥样硬化时，血管阻塞可以引起心肌梗死，但如有足够的侧支循环代偿，心肌血液供应可不受影响；即使管腔狭窄超过50%，也可不出现心肌梗死的迹象。相反，有些患者不一定伴有冠状动脉粥样硬化，但由于某种原因，如情绪激动、冷刺激、吸烟、肺炎等引起反射性冠状动脉痉挛，出现冠状动脉血液供应与心肌氧耗之间的不相适应，即可发生心肌梗死。

    （李守倩　李玲娜）