第一节 导引导管的选择及应用技巧
目前，我国经皮冠状动脉介入治疗（PC）I手术量每年正以10%的速度递增，伴随着手术例数的增加及新的相关医疗器械的不断问世，PCI手术的成功率越来越被广大患者及介入医师所关注。选择正确的病例、选择合适的手术器械以及术者的操作技巧是保证PCI手术成功的三大关键因素。冠脉介入治疗的基本器械包括：导引导管、导引导丝、球囊、支架。器械的正确选择可以增加手术成功率、降低手术费用、减少手术时间以及缩短放射线照射时间。导引导管的选择需考虑以下因素。
一、结构与性能参数
导引导管的结构决定了其性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。
导引导管按照功能分为四段：超软的X光可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是由12～16根钢丝编制结构，钢丝不同的编制方式决定了导引导管的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。目前各公司产品的主要区别主要在于钢丝编制层、内层的润滑涂层材料。
随着导引导管内径尽量大、外径尽量小的改进，选择导引导管时应尽量考虑其综合性能，因为内径越大，其柔软的结构可能导致操纵性、抗折性及支持性受到影响；同样，外径越小，虽然减少了血管损伤，但相对较小的内腔可能会限制复杂病变的处理，如需要Kissing Balloon技术等。因此应尽量选择综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完成。
二、导引导管的选择
选择导引导管必须考虑以下因素：导引导管与冠脉开口的同轴性、支持力、冠脉内压力（内径大小、侧孔）。因此，第一术者术前必须仔细阅读冠脉造影影像，分析冠脉开口解剖特点、升主动脉根部大小、病变的部位及性质。
1.前降支对于大多数起源正常的LAD病变，选择JL 4.0导引导管可满足手术要求。如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可选择小一号的JL导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择。对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况下，Amplatz、EBU、XB等导引导管可提供较强的被动支持力。
2.回旋支因LCX血管与左主干的成角关系，往往造成JL导引导管与LCX的同轴性不佳，而一旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL导引导管可以获得稳定的同轴向插入。当主动脉根部扩张或JL 4.0导引导管头部指向前方时，选择JL 5.0是可行的。对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用Am platz left导引导管。
3.右冠脉RCA解剖变异较大，而且RCA开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的RCA及大部分近端病变，JR 4.0就能满足。当开口朝上呈牧羊钩状，JR的管尖与RCA开口不能同轴，导丝和球囊或是受阻或者根本不能通过钩状近端，更换Amplatz或Hockey-Stick会更好。
4.冠脉起源异常LCA开口起源于RCA或右冠窦是最常见的冠脉畸形，选用JR、Amplatz常常获得成功。RCA起源于左冠窦，可选用Amplatz left。如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠脉开口。目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管选择，术中如遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引导管，可将导引导管放入冠脉开口，但这种操作对术者的要求较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏。
5.移植血管桥RCA静脉桥往往起源于主动脉根部上方2～3cm的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导引导管可到达。LAD和LCX的静脉桥往往起源于RCA静脉桥的上侧方，可用JR4.0、left coronary bypass、Hockey-Stick或Amplatz导引导管；内乳动脉开口如无明显成角，可用JR 4.0导引导管；如开口明显成角，则应用专用的内乳动脉导管。
6.需要更大的支持力情况时一般直径越大的导引导管以及头端为特殊形态的导引导管（如Amplatz、XB、EBU等）可以提供更好的被动支持力。而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，往往选择直径较细的导引导管（如6F），此时应注意血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）和直径。
7.介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时例如旋磨技术、kissing balloon/stent技术等，往往需要内径较大的导引导管，如7F、8F等。
8.左主干或RCA开口病变对于狭窄较轻的开口病变，6F的导引导管一般不会影响血流。但对于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的情况下，悬空进入导引导丝，以减少堵塞冠脉开口的时间。
（宋现涛吕树铮）
参考文献
[1] Safian RD, Freed M. Coronary intervention: preparation, equipment, and technique. Freed M, Grines C, Safian RD, et al. The new manual of interventional cardiology[J]. Birmingham: Physicians’Press, 1996, 1: 34.
[2]Mehta S, Margolis JR, Tractman M, et al. Voda guiding catheter is superior to Amplatz guiding catheter for performing left circum flex PTCA[J]. J Invas Cardiol, 1994, 6: 229.
[3] Das GS,Wysham DG. Double wire technique for additional guiding catheter support in anomalous left circum flex coronary artery angioplasty[J]. Cathet Cardiovas Diagn, 1991, 24: 102.
