药剂应知应会问答
1、国家基本药物制度的主要内容有哪些？（1.2.5.1 访谈内容）
答：（1）完善国家基本药物目录管理。（2）建立基本药物生产供应保障机制。（3）建立基本药物集中生产配送机制。（4）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。（5）强化基本药物质量保障体系。（6）完善基本药物支付报销机制。（7）完善基本药物的价格管理机制。
2009年8月，我国启动国家基本药物制度建设。
2、什么是基本药物？（1.2.5.1 访谈内容）
答：基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。我院基本药物包括国家基本药物目录品种和广西区增补基本药物目录品种。
3、目前执行《国家基本药物目录》哪一版 （1.2.5.1 访谈内容）答：2012年版，于2013年5月1日施行。
4、医疗机构基本药物配备和使用制度。（1.2.5.1 访谈内容）
答：自治区卫生厅规定：三级医疗机构基本药物目录品种配备使用比例必须达到30%以上；基本药物收入占药品总收入比例不低于30%。医疗机构应优先使用国家基本药物。
5、优先使用国家基本药物的具体措施和考评机制。（4.15.4.1 访谈内容）
答：我院2012年制定的《广西壮族自治区民族医院配备和使用基本药物的实施方案》规定，优先使用国家基本药物的具体措施：
1、属基本药物的品种优先遴选，列入基本用药供应目录。
2、将本院属基本药物目录印制发放到医生手中，利用HiS系统标识基本药物品种等方便临床医生识别。
3、分解指标。规定各临床科室及每个医生的基本药物收入占科室或个人药品收入比例不得低于30%，并与年终评先评优、效益工资挂钩。考评机制：（1）、落实处方点评制度。对处方或医嘱点评发现不优先使用基本药物的医生扣罚当月效益工资100元/例。年终评先评优扣5分/例。（2）加强对基本药物临床应用进行监测和评价。对不优先使用基本药物的科室，连续2个月基本药物的药占比不达标的科室，给予通报批评，并进行诫勉谈话；连续3个月基本药物的药占比不达标，低于30%的，每降1%扣罚科室效益工资500元。年终评先评优，全年不达标的，每降1%扣10分；超30%以上的，每超1%加10分。
6、医师或药师如何取得麻醉、第一类精神药品处方权或调剂资格？（3.5.1.1 访谈内容）答：医师或药师须经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训、考核合格后，才具有处方权和调剂资格。
7、麻醉药品、第一类精神药品应如何管理？（3.5.1.1 访谈内容）答：应设立基数，实行三级（一级药库、二级药房、三级临床科室）、五专（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记）和批号追踪管理。
8.为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？（3.5.1.1 访谈内容）答：根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门（急）诊患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过30日常用量。
9.为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？（3.5.1.1 访谈内容）
答：根据《处方管理办法》第二十四条规定，为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。10.为住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方有何规定？（3.5.1.1 访谈内容）
答：根据《处方管理办法》第二十五条规定，为住院患者开具麻醉、一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
11、处方或用药医嘱转抄、执行核对的程序 （3.5.2.1 访谈内容）
答：程序：1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
12药师审核处方或用药医嘱规定的程序（3.5.2.1 访谈内容）
答：程序：严格执行调配的“四查十对”制度。一查处方,对科别、姓名、年龄；二查药品，对药名、规格、数量、标签；三查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；四查用药合理，对临床诊断。
13、注射剂药物配伍禁忌的注意事项 （3.5.2.1 访谈内容）
答：1.输注药物时，要严格查对药物配伍禁忌表，发现问题应停止操作，立即向医生反映。
2.不能在配伍禁忌表中查到的配伍禁忌时，可采取两组液体之间用无药液体（如生理盐水）或其他无配伍禁忌的药物间隔，用时注意观察，发现不良反应立即停药。 3.配伍后应仔细检查混合药液的澄明度和颜色，澄明度合格、色泽正常方可使用。4.在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药特性，避免盲目配伍。
5.两种浓度不同药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反应速度。
6.有色药液最后加入输液瓶中，以避免药中有细小沉淀及其他异物不易被发现。 7.对于中药静脉配伍及中西药配伍，在临床用药过程中密切观察，发现不良反应及时上报医院不良反应监测小组。
14、静脉用药调配与使用操作规范 （3.5.2.1 访谈内容）答：详见静脉用药调配与使用操作规范（《医院工作制度与岗位职责》P5375页）。
15、输液反应应急预案 （3.5.2.1 访谈内容）答：
（一）立刻停止输液或者保留静脉通路，改换其余液体和输液器。
（二）报告医生并遵医嘱给药。
（三）情况严峻者就地抢救，必要时行心肺复苏。
（四）记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
（五）保留输液器和药液备查。
（六）及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心及护理部。
（七）患者家属有异议时，立刻按紧急封存病历及反应标本的处理流程。
16、使用激素类药物的程序或规范 （4.5.2.5 访谈内容）
答：程序：1.严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3 天内用量，并严格记录救治过程。
规范：
1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。
2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。
3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。
4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。
17、使用血液制剂的程序或规范 （4.5.2.5 访谈内容）
答：程序：
1、对具有使用指征，需使用血液制剂时，使用科室须填写《血液制剂使用申请单》(见附表2)，由具有中级专业技术职务任职资格的医师签名，经副主任及以上医师或科主任签署意见（门诊须到医务科审批）同意后，方可凭申请单到药房领药，否则药房可拒绝发药。
2、紧急情况下（如节假日），使用科室可凭医生填写的《血液制剂使用申请单》先到药房领药，但需注明“急用”字样，且用量应当限于当天用量，过后再补办理手续。
规范：
1、临床使用血液制剂应严格掌握适应症和禁忌症，特别是人血白蛋白等使用的适应症。
2、加强血液制剂的不良反应监测，如发现和确认为严重的药品不良反应/事件或突发性的群体性药品不良反应/事件，应就地封存药品，逐级上报，并通报药品生产企业和经营企业，配合相关部门接受调查处理。
18、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度及执行情况 （4.6.5.1访谈内容）答：详见外科围手术期预防应用抗菌药物管理制度（《医院工作制度与岗位职责》P554-555页）。重点掌握1)围手术期抗菌药物预防性应用的给药时机；2）常见手术预防用抗菌药物品种。
19．围手术期（Ⅰ类或Ⅱ类切口）抗菌药物预防性应用的给药时间有哪些规定？（4.6.5.1访谈内容）
答：应在术前0.5-2小时，或麻醉开始时首次给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房内给药，而应在手术室给药。
如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，总的预防性给药时间不超过24h，特殊情况可以延长到48h。
20、抗菌药物分级管理核心内容是什么？（4.20.6.1访谈内容）答：（1）抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级；（2）医师经抗菌药物培训并考核合格后方具有抗菌药物处方权，医院根据医师的职称及专业背景等授予抗菌药物处方权限；（3）医师只能开具自己权限内的相应级别的抗菌药物；（4）特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业任职资格的医生开具。严禁在门急诊治疗中使用特殊使用级抗菌药物。21．禁止预防性使用抗菌药物的手术种类有哪些？（4.6.5.1访谈内容）答：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术，患者原则上不预防使用抗菌药物。
22、卫生部对抗菌药物合理使用有何指标规定？医院对您科室合理使用抗菌药物有何指标规定？（各科要熟知医院相关规定）（4.20.6.1访谈内容）答：（1）卫生部对三级综合医院抗菌药物合理使用指标规定：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（2）各科要熟知医院对本科抗菌药物合理使用指标规定。
23、医师或药师如何取得抗菌药物处方权或调剂资格？（4.20.6.1访谈内容）答：医师或药师须经抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，医师或药师经培训并考核合格后，才具有相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。
24、特殊药品的三级、“五专”管理制度 （4.15.2.4访谈内容）答：特殊药品应设立基数，实行三级、五专和批号追踪管理。
三级管理：一级药库、二级药房、三级临床科室。
五专管理：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记。
25、对急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程的具体执行情况（4.15.2.5访谈内容）
答：详见病区备用药品管理办法（《医院工作制度与岗位职责》P530-531页）。
简单回答：急救等备用药品管理和使用的制度：各病区备用药品管理由护士长总负责，并指定专人管理，建立备用药品登记本，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期等，并进行登记。
各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则
药品领用、补充流程：1.病区备用药品基数以调拨单的形式到中心药房领取。2.摆放药品：各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。3.药品补充：药品使用后，各病区按照使用的数量，凭记账后的处方单到中心药房领取药品补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。
26、对效期药品管理措施 （4.15.2.5访谈内容）答：各小组要有专人负责，定期检查有效期药品：1.药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。2.对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。3.药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；每月对近效期药品做好登记，加强监控，及时退还中心药房并及时补充。
27、药品召回处置流程（4.15.2.9访谈内容）
答：处置流程：医院药品质量管理小组通知药剂科启动召回工作，药剂科下发药品召回通知单，各药库、药房、临床科室接到通知后，立即封存需召回药品，停止发放→各药房通过查找病历或处方通知用药科室或患者停止用药，提醒临床科室和患者关注召回药品存在的健康损害。并及时清点药品退回药房→各药房清点药品数量后退回药库→药库核对退回数量后封存，等待配送公司召回。
28、护士对患者用药过程中的反应如何与医师沟通？（4.15.3.3访谈内容）答：将用药过程的反应做好记录，书面反馈给医师。
（4.15.7.1访谈内容）
29、临床药师参与临床路径与单病种疾控工作情况。答：参与临床路径与单病种用药的审核及监控。
（4.15.7.2访谈内容）30、临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间。答：大部分（85%）时间参与临床的查房、会诊、宣教等用药指导。
31、药师对不合理用药干预方式、程度（4.15.7.3访谈内容）答：填写《不合理用药干预表》，书面干预。程度：及时有效。32．我院是否制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》？ 答：我院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》。33．《基本用药供应目录》的药品品规数有何要求？其中抗菌药物品种不超过多少种？ 答：三级综合医院评审要求：我院属800病床以上：西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300个（医院制剂除外），其中抗菌药物品种不超过50种。
34、药品“一品两规”是指什么？
答：指同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。35．医院对危险品的管理有何主要要求？ 答：（1）医院危险品重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源和危险设施等；（2）作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质；（3）有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序；（4）定期进行巡查，专人负责，有相关记录。36．哪些药品属于特殊管理药品？
答：特殊管理药品包括：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等。
37．易混淆药品管理是怎样的？
答：全院有统一的如高危、听似、看似等易混淆药品明晰的“警示标识”。
多规药品标识
兴奋剂药品标识
毒性药品标识
麻醉药品标识
看似药品标识
精神药品标识
高危药品标识
放射性药品标识
听似药品标识
第2篇：肿瘤科三甲评审汇报（材料）
肿瘤科三甲评审汇报
在刚刚过去的我院三甲评审中，肿瘤科全体人员精神饱满、齐心协力，与院领导保持高度一致，克服专业庞杂、准备材料多、工作人员少的困难，加班加点，圆满完成了医院安排的工作，没有扣分项。现就肿瘤科评审情况给院领导汇报。
一、承担的考核内容
我科这次承担着普外科大部分考核内容（普外科一般科室共12项，我科承担7项；重点科室10项，我科完成4项）。介入专业的全部考核内容（一般科室11项，我科完成10项；重点科室完成3项；未列入考核内容相当水平完成4项）。肿瘤内科考核内容（一般科室6项，全部完成；重点科室完成3项）。中医中药在西医临床科室的应用，我科是全院唯一有记录使用中药的。放疗科的组织管理、室内质控与室间质控全部合格（包括有完善的放疗科规章制度；从事放疗专业的医师有专业培训证书、放疗工作工作人员上岗证，落实了国家规定的放疗防护及管理工作规定；有规范的操作规程及治疗登记本；治疗单完善并有登记）。具体考核内容如下：
1、普外科：
一般科室：
1）、肝部分切除术
2）、胰体尾、胰岛肿瘤切除术 3）、经腹胃底、贲门癌根治术 4)、结、直肠癌根治术 5)、乳癌根治术 6)、甲状腺癌根治术 7)、胃癌根治术
重点科室：
1)、肝脏疾病左、右半肝切除术
2)、胰十二指肠切除术 3)、中低位直肠癌TME 4)、直肠癌半盆脏器切除术
2、介入专业：
一般科室：
1）、肝脏疾病栓塞治疗
2）、食管狭窄球囊扩张成形术 3）、食管狭窄内支撑器置放术 4）、经皮肝穿胆道引流术（PTCD）5）、脾脏疾病栓塞治疗（此项未开展）6）、髂内、外动脉栓塞术 7）、四肢动静脉造影及溶栓术 8）、骨骼、四肢疾病栓塞治疗 9）、腔静脉滤器置放术 10）、经皮胆道造影术（PTC）
11）、为各临床专业提供设备和必要的技术操作，与临床医师共同完成治疗任务。
重点科室：
3）、肾动脉栓塞术
6）、经皮肝胆道内支撑器置放术 12）、肠系膜动静脉溶栓术
未列入考核内容的相当水平项目：
1）、胃左动脉栓塞术
2）、胃十二指肠动脉栓塞术 3）、腹腔脏器穿刺活检 4）、结肠支架置入术
3、肿瘤内科： 一般科室：
1）、常见恶性实体瘤诊治原则（包括 SCLC、NSCLC、乳腺癌、食管癌、胃癌、结 直肠癌、肝癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌）
2）、熟练掌握各种常用化疗药物的作用机理，毒
副反应及处理方法
3）、掌握WHO癌痛三阶梯止痛原则（科室应无
杜冷丁使用记录）4）、能够正确合理使用SHT3等止吐药物 5）、能够正确合理使用G－CSF和白介素－11，特比奥
6）、能够正确应用RECIST等疗效评价标准，进
行疗效评价。
重点科室：
1）、疑难、罕见恶性实体瘤的诊治
2）、能够正确诊断和及时处理肿瘤急诊（上腔
静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征、肿瘤溶解综合征、高钙血症等）
3）、分子靶向治疗药物等原理及各种瘤疾病对
靶向药物的选择
4）、在CT 引导下经皮肺穿刺、肝穿刺活检、B
超引导下淋巴结肿块穿刺活检术
4、中医临床查房及会诊。
二、发现的问题
在这次等级医院晋升中，我们发现了一些平时忽略的问题：
1、有工作，没记录，或记录不完善。比如我们对化疗病人经常请中医医师会诊，共同处理化疗中的胃肠道反应，取得了很好的效果，但在病程记录中反映较少，只有少部分患者出院有使用中药的登记。
2、临床诊断不规范。有很多是用临床症状或体征作为诊断，如“腹痛待查”、“腹水待查”、“梗阻性黄疸”、“上消化道出血”等；有些是用治疗手段作为诊断，如“胃癌术后”，“乳腺癌术后3次化疗后”、“胆肠吻合术后”等等。
3、三级查房病历体现不全面。虽然我科目前存在着中级职称医师缺乏的问题，但不能没有三级查房的“主治医师查房”一项。
4、癌痛病人没有三阶梯止痛记录登记本。三阶梯止痛原则是癌症病人止痛的基本原则，虽然我们较严格的按三阶梯止痛临床使用，癌痛病人没有杜冷丁的使用，但没有逐级使用的记录本。
5、服务理念不明确。
第4篇：二甲评审汇报四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告
受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下：
一、医院基本情况
武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。
经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。
医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。
二、工作成效
（一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。
县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行年度工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫生站的指导，不断提升区域中医药服务能力。至2010年以来，支持乡镇卫生院完成了各项政府指令性、公益性任务，获得较高评价。
（二）发挥优势，落实指标。医院制定了中长期发展规划和年度工作计划，将发挥中医药特色纳入“十二五”规划，制定了发挥中医药特色优势的激励措施、奖惩考核制度，同时下达了中医药服务能力考核指标。加快中医药人才队伍建设，突出中医药特色优势，开展中医药适宜技术培训20余次，把提升中医药临床疗效作为全院工作的重点，努力提高中医临床诊疗水平和专科学术水平，建立了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。科室的综合目标考核中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为主要指标。如：开展了中医诊疗技术项目10大类48种，门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例达到62.5%，中药饮片处方数占门诊人次的31.6%，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的17.17%。
（三）以“二甲评审”为契机，强化质量意识。医院重视中医重点专科专病建设，建立有中医重点专科、中医特色优势发挥、临床疗效等方面的考核评价管理体系，中医专科建设成绩显著。目前医院拥有针灸推拿科、骨伤科为市级中医重点专科，针灸推拿科已列为省级重点专科建设单位，皮肤科属在建的市级重点专科。这些科室均能充分发挥中医优势，临床疗效满意，在本地区有较大的影响力。临床各科均制定和实施了常见病中医优势病种的诊疗方案和临床路径，并定期进行分析、总结、评价和优化。积极开展师承教育，制定了师承教育计划与激励措施，并确定市级重点专科4名中青年主治医师跟师学习。同时，邀请重医附院、成都中医药大学附属医院等专家来院讲课共计12次，提高了业务人员专业知识，也夯实了中医基础。2010年以来，获市级科研成果三等奖一项，省级科研在研项目两项。在省级以上发表各类学术论文32篇。
加强医疗质量管理，成立了医疗质量管理领导小组，定期召开医疗质量管理会议。医院医疗质量管理组织健全，制度落实，建立了医疗安全防御机制，保障患者医疗安全。临床科室应用新技术按规定报批。健全了重大手术风险安全评估制度，对各种高风险及新技术实行分级分类授权管理，较好的开展了临床危急值报告制度、腕带识别患者身份等各类管理制度。医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案健全。强化医技科室质量管理。临床检验、输血、功能检查、影像检查等医技科室质量管理规范，为临床工作提供了有力支持。对实施手术的患者加强病情评估和讨论，对麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力考评，进一步加强医疗核心制度和关键环节的督导检查工作，不断提高医疗服务质量。认真落实《中医医院中医护理工作指南》，严格执行《中医护理常规 技术操作规程》，运用中医护理技术，临床科室开展中医护理技术均在2项以上，全院开展中医护理技术12项，并能为患者提供具有中医特色的康复和健康指导。重视护理质量的持续改进，护理质量控制措施到位。积极开展优质护理服务工作，医院优质护理病房覆盖率达到57.14%。医院设置有感染管理科，医院感染管理符合《医院感染管理办法》的要求，加强对重点环节、重点部门、重点人群与高危因素的院感监测，做到功能齐全、任务明确、管理规范，相关措施执行到位，不断提高了临床的医疗服务质量。
（四）加强管理，完善制度，确保用药安全。能认真按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关药事法律法规，制定医院药事管理的各项规章、制度。药房的布局基本合理，能满足临床工作的需要。能开展临床药学工作，建立合理用药处方评价制度，充分发挥中药的临床优势，积极使用小包装饮片，强化合理用药管理，并与“抗菌药物专项整治活动”相结合，加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物临床应用；实行了药品不良反应监测与报告制度，按规定及时上报药品不良反应，并定期在全院进行通报。
（五）加强中医药文化建设，开展未病先防，提升医院竞争力。严格按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》文件，紧密结合医院实际，建设了中医药特色鲜明的医院文化，一是将中医药文化融入到各项工作制度；二是加强环境与内涵建设，营造中医药文化氛围；三是强化对外宣传，提升医院的知名度、信誉度和美誉度。深入挖掘中医药文化，确立了“中医为本、厚德载物、关爱生命、博爱和谐”的医院精神，充分体现了中医药文化内涵。医院十分重视环境形象体系建设，利用门诊候诊区、宣传橱窗、病区走廊等进行中医药知识宣传，增强了患者对中医的信任度，提升了医院的核心竞争力。
坚持公立医院开展公益性活动，把维护人民群众健康放在首位。开展健康干预，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作纳入医院的中长期规划和年度工作计划。配备专职医护人员，添置了中医体质辨识软件，开展了风险评估，健康咨询与指导，健康干预和中医适宜技术等服务，特别是对慢性病、老年病人开展中医体质辨识，受到了患者好评。
三、存在的问题
（一）医院的部分医疗区域分布和科室设置不合理、不规范。如：发热门诊、胃镜室布局不合理。
（二）人才结构欠合理，部分科室中医执业医师不达标。中医药人才不足，西学中培训效果欠佳。
（三）病历书写质量欠佳，中医药内容不足。未定期进行优势病种中医诊疗方案优化。
（四）护理人员配置未达到相关要求；医院常见病、优势病种护理常规制定欠规范；责任护士健康教育及中医特色康复指导落实不足。
（五）血透室、手术室、发热门诊等重点部门洗手设施不符合院感要求；部分医务人员对医院感染控制相关知识掌握不足；医疗废物转动流程不合理。
（六）无临床药师。抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物均未达标。
（七）微生物室流程及分区欠合理，部分记录表格欠完善；分析评价欠到位。
四、意见和建议
（一）加快基础设施改造，规范医院科室布局及服务流程。要注重供应室、胃镜子室、发热门诊等重点部门的布局，做到分区明确，流程合理。
（二）进一步加大对中医药人才的引进和培养。强化西医人员的中医基础知识和技能的培训和学习。
（三）加强科学管理，深化医疗质量管理与持续改进的内涵建设，优化中医诊疗方案。突出关键环节管理，注重细节，持续改进，确保患者安全。
（四）加强护理人力资源配置，逐步达到卫生部、国家中医药管理局相关标准。进一步优化医院常见病、优势病种护理常规。加强优质护理服务工作，落实健康教育及中医特色康复指导，充分发挥中医药特色优势，不断提高患者满意度。
（五）加强对医院感染控制相关知识的培训；重点部门配置符合院感要求的洗手设施；规范医疗废物转运流程。
（六）要强化临床抗菌药物的合理使用，尤其要规范围手术期抗菌药物的合理使用。配备专职临床药师，完善临床药师制度，提高药事管理水平。
（七）尽快建立流程合理及分区合理的微生物室，同时投入更新微生物室相关检测设备，加强微生物室的质量管理；进一步完善实验室相关检测及质量控制记录。
第5篇：三甲评审目录
一、《医院财务相关法律法规汇编》、《医院会计制度及财务制度》（2本）
二、《内蒙古林业总医院财务制度及财务管理体系结构图》（1本）
三、《内蒙古林业总医院财务内部控制制度》
《内蒙古林业总医院经济责任制财务管理办法》（2本）
四、2009年-2011年审计报告（1本）
五、《内蒙古林业总医院财务计划部工作制度、岗位制度》（1本）
六、新会计制度学习培训资料（1本）
七、财务监督与专项检查资料
八、财务工作总结（2009年-2011年）（1本）
九、财务机构人员配置（1本）
十、财务工作人员岗位职责（1本）
十一、财务人员业务培训计划资料（1本）
十二、财务人员岗位轮转制度及岗前培训资料（1本）
十三、医院经济活动决策机制和程序、重大经济事项集体决策制度。 十
四、重大经济项目立项论证报告资料
十五、总会计师保障机制、总会计师条例、总会计师岗位职责和权利。 十
六、内蒙古林业总医院成本管理办法
十七、内蒙古林业总医院成本定额管理办法、费用审核审批管理制度、控制成本措施、成本核算员岗位职责。（1本）
十八、各项成本核算资料（用友成本软件）、成本分析报告。（1本）十
九、内蒙古林业总医院资产监管机制、分析评价、资产控制措施、资产运营指标（1本）、
第6篇：三甲评审责任状
医 院 等 级 评 审
目 标 管 理 责 任 状
二0一六年三月
为了更好地做好争创“三级甲等”医院，全面启动全员参与的等级医院评审工作。现根据我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。
第一条、医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的要求，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。
第二条 各科室成立三级甲等医院评审小组，由科主任担任科室评审小组组长，科副主任、护士长担任科室评审小组副组长，科室其他医务人员为科室评审小组成员。科室评审小组每月召开一次科室内部评审工作例会，对照相关要求，组织讨论分析本科室评审工作进度，及时发现问题，提出整改措施，并将会议情况整理后上报到院评审办公室。
第三条、各科室要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。
第四条、各职能科室要建立健全质控组织经常深入临床、医技科室，加强检查和监督，及时发现问题和提出整改意见，及时做好督导反馈工作。各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院评审实施细则》各项条款目标的落实。牵涉到多个科室（部门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工作。
第五条、各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认真梳理，杜绝丙级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。
第六条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：
1、科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予科室相应处罚并扣科室负责人三个月奖金；对三次以上督促、整改仍不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。
2、现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。
3、等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。第七条责任追究处罚程序：
医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领导小组讨论后作出处理决定。
第八条 在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。
第九条 本责任状一式两份，签字之日起生效。
院领导签字： 科室负责人签字：
二○一六年 月 日 二○一六年 月 日
上一篇：党员轮训工作计划（共7篇）
下一篇：科技创新政策自查报告
