工伤认定申请书13篇

　　工伤认定申请书

　　工伤认定申请书

　　申请人:xxxx

　　被申请人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

　　事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　xxx县劳动和社会保障局

　　申请人:xx

　　工伤认定申请书 篇2

　　申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**职务

　　联系电话：******

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　**县（市）劳动保险部门

　　申请人（签字）：***

　　工伤认定申请书 篇3

　　申请人:xxxx

　　被申请人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

　　事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司

　　,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.

　　二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤

　　,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　xxx县劳动和社会保障局

　　申请人:xx

　　来源：

　　工伤认定申请书 篇4

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期：xx年xx月xx日

　　职工姓名：

　　性别：

　　出生日期：xx年xx月xx日

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　家庭地址邮政编码：

　　工作单位联系电话：

　　单位地址邮政编码：

　　职业、工种或工作岗位参加工作时间：

　　事故时间、地点及主要原因诊断时间：

　　受伤害部位职业病名称：

　　接触职业病：

　　危害岗位接触职业病：

　　危害时间：

　　受伤害经过简述（可附页）：

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　xx年xx月xx日

　　用人单位意见：

　　经办人签字：

　　（公章）

　　xx年xx月xx日

　　社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

　　xx年xx月xx日

　　负责人签字：

　　（公章）

　　xx年xx月xx日

　　备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的'职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

　　工伤认定申请书 篇5

xxx市人民法院：

　　你院受理的.原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日s

　　工伤认定申请书 篇6

　　申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）

　　被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务

　　申请人不服被申请人____年____月____日做出的`________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。

　　复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事实和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　　（劳动保障复议机关名称）

　　申请人：________（签名或盖章）

　　年 月 日

　　工伤认定申请书 篇7

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　xx县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　工伤认定申请书 篇8

　　申请人：xxx，男，xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　联系电话：xxxxxx

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤认定申请书 篇9

　　你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：

　　申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。

　　被告：_________________某公司，地址：_________________……

　　法定代表人：_________________名字任某职务联系电话：_________________……

　　请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

　　事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________县(市)劳动保险部门

　　申请人(签字)：_________________

　　工伤认定申请书 0

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 职务：xxx

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在 地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：xx

　　申请日期：xxxx年xx月xx日

　　工伤认定申请书 1

　　申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的'工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

　　xx劳动和社会保障局

　　申请人：

　　工伤认定申请书 2

市劳动局领导：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的`恢复等还遥遥无期。

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

　　妥否，请批复!

　　申请人：

　　申请日期：

　　工伤认定申请书 3

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的`依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日