索赔申请书（精选20篇）

　　索赔申请书 1

　　赔偿请求人：xx

　　赔偿义务机关：xx

　　法定代表人：xx

　　复议机关：xx

　　法定代表人：xx

　　xx因xx，申请xx）xx。

　　事实与理由：

　　主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的'理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由。

此致

　　xx人民法院赔偿委员会

　　赔偿请求人xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 2

　　申请人：xx姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

　　申请事项：xx

　　申请理由：xx

　　此致

　　xx（被申请的机关名称）

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 3

　　赔偿请求人：xx，男，xx年xx月xx日生，公民身份号码：xx，x族，居民，住xx省xx市

　　赔偿义务机关：xx市xx区人民检察院

　　赔偿请求人申请国家赔偿一案贵院于xx年xx月xx日作出xx检xx部赔决【xx】xx号刑事赔偿决定书。现赔偿请求人对赔偿决定无异议，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条之规定，向贵院申请支付国家赔偿金xx元。

　　此致

　　xx市xx区人民检察院

赔偿请求人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 4

　　赔偿请求人：xx，，，族，现住xx，电话：xx。

　　赔偿义务机关：xx法定代表人：xx职务xx

　　请求事项：xx

　　事实根据和理由

　　赔偿请求人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 5

　　我叫xx，男，身份证号码是：xx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xx，xx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）xx的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xx病，经多方医治无效，于xx年x月xx亡。

　　今委托被保险人xx的母亲xx，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xx，办理被保险人xx的`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳。

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 6

永登县交警大队：

　　当事人：姓名：xx，性别：男，年龄：40岁身份

　　证号：xx911，当事人：姓名：xx，性别：女，年龄：39岁身份证号：xx248

　　车牌号：xx，联系电话：xx现住址或单位：永登县民乐乡清泉村孙家湾社

　　于20xx年10月18日16时30分，在永尧路23公里+300米处发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：治疗终结和做完伤残鉴定以后，同意由交警队调解。

申请人：xx

　　20xx年11月15日

　　索赔申请书 7

　　申请人：xx，男，18xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xx。

　　被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：xx。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xx。

此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　索赔申请书 8

　　申请人： ，性别： ，民族： ，生于 年 月 日，住址： 路 号 室

　　请求事项：

　　请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

　　事实和理由：

　　申请人与 交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的.费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

　　xx区人民法院

　　申请人：xx

　　年 月 日

　　索赔申请书 9

　　申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被申请人：xx(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　请求事项：xx(写明申请仲裁所要达到的目的)

　　事实和理由：xx(写明申请仲裁或提出主张的'事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

　　xx仲裁委员会

　　申请人：xx(签名或盖章)

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 10

　　赔偿请求人：

　　赔偿义务机关：

　　法定代表人： 职务：

　　请求事项：

　　事实与理由：

此致

　　xx人民法院

赔偿请求人签名盖章

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 11

xx：

　　当事人：xx于20xx年xx月xx日x时在xx地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：xx

　　调解涉及交通事故的所有赔偿费用xx

　　申请人（代理人）：xx

　　20xx年xx月xx日

　　索赔申请书 12

xx交警队：

　　xx（当事人姓名），性别xx，年龄xx，身份证号xx，联系电话xx，住址或单位xx

　　于20xx年xx月xx日x时x分，在xx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　索赔申请书 13

xx交警队：

　　（当事人姓名）xx，性别xx，年龄xx，身份证号xx，联系电话xx，住址或单位xx。

　　于xx年xx月xx日xx时xx分，在xx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 14

　　申诉人：（姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编）

　　被诉人：（单位名称）

　　请求事项：（具体写明申请仲裁的要求和事项）

　　事实和理由：（具体写明争议发生的`事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容）

　　申诉人（签名或盖章）：

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 15

　　申请人：xx，男，汉族，xx年xx月xx日生，x省x县人，现住xx

　　身份证号码：xx

　　被申请人：xx，男，xx年xx月xx日生，x省x县人，现住xx

　　身份证号码：xx

　　申请事项：

　　一、申请强制执行（20xx）x民初字第xx号民事判决书所确交的被申请人支付申请人xx元。

　　二、费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　xx年申请人起诉被申请人，xx市人民法院（xx）x民初字第xx号判决书判决被申请人还款xx元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

　　申请人：

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 16

xx县公安局交警大队：

　　当事人xx，男，xx年xx月xx日生，身份证号xx，车辆牌号xx，联系电话xx，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡xx村xx组，于xx年xx月xx日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至xx当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张xx死亡损害赔偿部分进行调解。

　　请求事项：

　　请求调解涉及张xx死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 17

xx物业有限公司：

　　我是小区栋单元室业主，因xx问题，分别于xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;报物业服务中心协调处理，物业也多次协调，相关主体单位一直未能给予明确解决方案，至今问题仍未得到妥善解决，为了不影响小区物业工作的正常开展，履行一个业主应尽的缴费义务，本户申请xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的`物业费暂时按照本小区物业费的的标准缴纳，其余的物业费由相关责任主体承担，委托物业公司追讨!

　　同时，本人郑重承诺，不会泄露、透露物业给予优惠折扣的信息给小区内的其他业主，否则所有费用均按照实际收取。

　　特此情况进行说明，望南xx公司领导就此事予以详查。

　　业主本人签名：xx

　　申请日期:xx

　　索赔申请书 18

　　申请人：xx，性别xx，年龄xx，工作单位：xx，住所xx。

　　法定代理人：xx，性别xx，年龄xx，工作单位：xx，住所xx。

　　委托代理人：xx律师事务所律师。

　　被申请机关：xx

　　申请事项：xx

　　申请事由：xx

此致

　　xx(赔偿义务机关名称)

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索赔申请书 19

尊敬的县委、乡政府领导：

　　我们是xx县xx乡xx村xx组的村民，由于xx的建设工程，从xx年起至今年初我们村经历了三次拆迁，现在拆迁安置工作已基本接近尾声，各项补偿款也已经陆续发放到位。但是在这三次拆迁过程中，村委会及组上始终没有公布拆迁补偿款的`明细账目，如私人房地及村、组公共土地，财产等拆迁补偿账目的明细。

　　依据《中华人民共和国政府信息公开条例》我们特此向相关行政主管部门申请公开征地预算，征地补偿金发放数额和具体发放账目信息，也恳请相关行政管理职能部门通过这些信息的公开来消除村民对拆迁补偿工作的疑虑和困惑。体现补偿款发放的公平合理性，进而体现人民政府政务和财务工作公平、公正、公开的原则。

　　申请人：

　　时间：

　　索赔申请书 20

　　代理人：xx，山东xx律师事务所律师

　　被申请人：xx，男，鲁xx别克牌车辆所有人，住济南市xx号。

　　请求事项：

　　请求对车牌号为鲁xx的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

　　事实和理由：

　　20xx年12月16日，书生驾驶被申请人所有的鲁xx别克牌机动车行至文档路派出所路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的.权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

　　望贵院批准。

申请人：

　xx年十二月二十八日