慢性病报销申请书
尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家: 我是大丰区淮南纱厂退休职工的参保人员，本人在2015年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于2015年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于2015年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后2015年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：
1、肾炎宁片
11盒（2片
3次/日）合计：248.6元；
2、清肾丸 11瓶（30粒 2次/日）合计：228.6元 ；
3、厄贝沙坦片（赛诺菲）1盒 （1片 1次/日）合计：36.4元｛终生服用此药｝
4、复方阿米洛利片 1盒（1片 1次/日）合计：8.9元 ｛消肿｝
期间2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于2015年11月13日专家要
求住院，需要肾活检，当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。
由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。
申请人：刘成珍
2016年4月月5日
第2篇：慢性病申请书
慢性病申请书
州医保中心：
本人是XXXXX职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。2013年因头痛、头晕伴胸闷不适就医，并经动态血压监测确诊患高血压二级，常年进行服药治疗。目前又确诊因高血压引起视网膜病变Ⅱ级，程度达到并超过医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。
申请人：
2015年12月13日
第3篇：慢性病申请书
慢性病申请书
医保所领导：
本人患冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发性心房颤动及室性早搏多年，高血压病已达三级极高危组。因病情严重，2013年10月在天津泰达国际心血管医院做心脏支架手术，术后需长期进行服药治疗，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性疾病。
申请人：
年 月 日
第4篇：慢性病申请书
慢性病申请书
医保中心领导：
我叫XXX，现年五十三岁，是XX单位的参保人员。本人做甲状腺切除手术近6年，患有“风湿”、“鼻炎”，有“抑郁症”病史，长期咳嗽、气喘、头疼。自服消炎药方和甲状腺药物可缓解，每年复发，症状逐年加重。2016 年以来症状加重，活动能力明显下降，导致自理生活困难。尤其今年元月以来，身体出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧、甚至整夜不能入睡。就此情景2016年5月到XXX人民医院就诊入院治疗检查。检查结果需长期进行服药治疗，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性疾病。
申请人：
年 月 日
第5篇：慢性病申请书
慢性病申请 医保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。身患高血压、心血管等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。申请人:XXX
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表编号： 姓名 身份证号码 家庭住址 选择定点医疗机构名称 性别 人员类别 联系电话 受理时间： 申 请 病 种 定 点 医 疗 机 构 意 见 认定慢性病名称： 确认依据： 科别： 医师签字： 医保办(盖章)年 月 日 经 办 机 构 意 见 认定慢性名称： 确认依据： 经办 人 说明：
1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相 关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其他 非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定 后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。
第6篇：慢性病申请书2
慢性病报销申请书
尊敬的大丰区医保中心门慢办公室领导专家: 我是新双丰纺织有限责任公司退休职工的参保人员刘成珍、女、65岁。现在是大中镇滨河居委会居民，本人在2015年3月5日患病，经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病、胆囊多发结石。检查吃药输液约花费贰仟多元，未见好转。后于2015年4月2日在区中医院住院，检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降，气喘加重，尤其双下肢浮肿，穿衣洗脸喘息心慌，夜间睡觉不得平卧，导致生活不能自理。就此况，区中医院于2015年4月6日建议转院于南京军区总院肾病专科，入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病。后2015年4月8日在南京军区总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗，期间稍有好转，根据医嘱需服以下药物：
1、肾炎宁片 ；
2、清肾丸；
3、益肾丸；
4、厄贝沙坦片（赛诺菲）；｛注：终身服用｝
5、复方阿米洛利片 ；
6、格列吡嗪缓释片。｛注：终身服用｝
期间2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京军区总院检查治疗吃药。计花费约
叁仟多元，但双下肢仍浮肿，于2015年11月13日专家要求住院，需要肾活检，当时考虑医卡无钱，加上年关家庭经济困难，暂未住院做肾活检，但药一直在吃，根据药品价格预算，每年需花费约万元左右。
由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎、高血压病、糖尿病标准。为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性病报销，望领导、专家、研讨批准为盼。
申请人：刘成珍
2016年4月月6日
第7篇：慢性病补助申请书
申请书
尊敬的领导：
我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。
我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！
此致
敬礼
申请人：
xxxx年xx月xx日
第8篇：职工慢性病申请书
职工慢性病申请书
泽州县医疗保险所:
我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2010年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：
1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入
规格160u/支单价273.99
2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服
规格100mg/片X30/盒单价16,2
3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
规格20mg/片X7/盒单价52.99
4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服
规格80mg/粒X12/盒单价23.7
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服
规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7
6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服
规格25mg/片X100/瓶单价1.4
47、螺内酯10mg/次1次/日口服
规格20mg/片X100/瓶单价13.8
8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服
规格0.2g/片X10/盒单价16.8
9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服
规格9g/袋X9/盒单价28.8
根据药品价格预算每年需要费用17300元
由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。
申请人:王有庆
2014年7月15日
第9篇：慢性病补助申请书
慢性病补助申请书
尊敬的领导：
我叫，男，汉族，现年岁，是退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。
由于身患糖尿病、高血压、脑梗等疾病，需常年进行药物治疗，现病情无好转，程度达到并超过医保规定的糖尿病病重症（慢性病）标准，因家庭经济困难，为减轻家庭经济负担，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！
此致 敬礼
申请人 ×年×月×日
第10篇：慢性病医保申请书
申请书
医保中心：
本人，是苏木嘎查牧民，新型农牧区合作医疗参保人员。身患高血压、冠心病-心绞痛等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。
特此申请
申请人：
2013年6月8日
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