送养人：_______，男，_______年_______月_______日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区×村；
送养人：_______，女，______年_______月_______日出生，汉族，北京市××区人，农民，住所同上。_______与_______系夫妻。
收养人：_______，男，______年_______月_______日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区××村。
收养人：_______，女，______年_______月_______日出生，北京市××区人，农民，住所同上。_______与_______系夫妻。
被收养人：原名_______，改名_______，女，1992年6月7日出生，_______与_______之女。
收养人因结婚多年没有生育，又特别喜欢孩子，欲收养子女；送养人因有两个子女，认为将_______送给收养人抚养，对_______的成长教育更为有利，所以愿意将女儿_______送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。
经协商达成如下协议：
一、被收养人_______于_______年_______月_______日起为收养人的养女，随收养人共同生活。
二、被收养人以父母称呼其养父母。
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