工伤认定申请书
申请人:
性别:,民族:,年
月
日出生,身份证号码:
户籍地址:
省
县
乡(镇)
村人,现暂住
市(县)
镇(乡)
村。联系电话:
被申请人:×××有限公司(厂),单位地址:
市(县)
镇(乡)
村
路
号,法定代表人:
联系电话:
请求事项:
请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤 事实与理由:
申请人于
****年**月**日,经
介绍进入
公司(厂)从事
工作,双方未签(或已签)劳动合同,工资口头约定每月
元(或按件计酬)。
申请人于
年 月 日
时
分许,在本单位
车间上班从事
工作过程中,因
原因,导致
(部位)受伤。事后由同单位×××送往
医院住院(或门诊)治疗,诊断为“
”,至
****年**月**日出院,合计花去医疗费
余元,全由本单位支付。当时,事故现场有同车间员工×××、×××等人看到,可以作证。
综上所述,申请人是在工作时间和工作场所内,因工作原因致伤,符合《工伤保险条例》(国务院令第375号)第十四条第()项规定。现特提出申请,请贵局派人调查核实,依法确认为工伤。
此致
××市(县)劳动和社会保障局
申请人:
年 月 日
第2篇:工伤认定申请书
工伤认定申请书
申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。
被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺区XXXXXXXX 法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。请求事项:
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。事实与理由:
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
广州市番禺区劳动和社会保障局
申请人:XXXX
2012年2月14日
第3篇:工伤认定申请书
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工伤认定申请书范文
导读:本文是关于工伤认定申请书范文,希望能帮助到您!
我叫小d,女,1969年生,中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至丹江口市自来水公司至今。
在本人工作的21年时间里,认真负责,任劳任怨,甘于吃苦,乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任,担任总工、工会主席职务,协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、“先进工作者“等荣誉称号。
一、近期从事的主要工作
1、项目管理工作:抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。
2、技术管理工作:供水接管重大供水方案和图纸的审查,及竣工决算审核。
3、工会、共青团、计生等工作:主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施,以及老年支部、共青团活动的开展,特困职工看望、慰问,典型事迹材料的起草等。
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4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项:水价调整、十二五供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。
二、病发及治疗情况
因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,2010年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚CT检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。2010年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。2011年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。2011年3月27日早再次休克被送往市医院急救。2011年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
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